在“智能审核”上线之前，工伤医疗费报销审核是一场不折不扣的人力“拉锯战”。

发票、费用清单、诊疗资料来源分散、格式繁杂，有时还会无序上传。审核人员先要花费大量时间整理材料、匹配票据，再逐项核对发票金额与费用清单是否一致、材料是否齐全。进入费用审核环节后，每一笔明细都要对照工伤药品目录、诊疗项目目录一条一条核查、一笔一笔核对，判断哪些能报、哪些不能报。

更棘手的是专业判断。伤病关系是否成立、用药用量是否合理、诊疗过程是否符合规范——这些高度依赖审核人员个人经验的判断，面对复杂病例时往往需要反复分析、多方复核。一份材料从头到尾审下来，平均耗时2.5个小时。

“工伤伤情、职业病类型复杂多样，受伤职工个体差异性大，且对应的合规用药范围及用法用量各有区别，这使得工伤审核业务专业门槛高。叠加工伤业务逐年递增、经办力量固定等因素，若仍然沿用传统人工审核模式，依靠人工完成材料比对、逐项核验全流程，难以实现审核提速增效，无法满足群众日益强烈的高效经办服务需求。”福建省社保中心相关负责人坦言。

“智能审核”系统的上线，让这一切发生了变化。

系统集成了千问3.5大模型、医疗专业知识图谱、RAG（Retrieval-Augmented Generation，检索增强生成）知识库、智能文档识别和RPA（Robotic Process Automation，机器人流程自动化）数字员工等多项能力。从材料接收、附件识别、费用分析、专业审核到结果生成和系统录入，形成了一套“智能工具协同完成、人工重点把关”的全新审核模式。

具体来说，系统有四大“超能力”——

“看得清”。多格式附件批量识别、自动分类，发票、费用清单等材料自动关联匹配。金额不一致、材料缺失或识别存疑的，系统自动提示，帮审核人员在前置环节就把问题揪出来。

“查得准”。内嵌医保三目数据校验能力，对费用清单每一项明细自动判断——哪些能报、哪些自费，一目了然。每一项判断结果都能对应到原始附件的具体位置，审核人员不仅能看到结论，还能快速回溯来源。对于不予报销的项目，系统还能自动生成原因说明。

“看得深”。依托医疗专业知识图谱，系统能对工单进行多维度分析——伤病关系是否分离、用药用量是否合理、诊疗行为是否规范，并提示需要重点复核的内容。审核人员不再是“凭经验摸排”，而是站在系统生成的“分析报告”上做判断。

“记得住”。审核完成后，RPA数字员工将结论自动回填至核心业务系统。系统同时生成完整的审批报告，涵盖医疗合规性判断、报销总金额、最终核定金额和不可报销明细。每一份材料如何识别、每一笔费用如何判断、每一个结论如何形成，全流程留痕可查。

从2.5小时缩短到约30分钟，效率大幅提升。“结果又快又准，不仅让群众体验感更好，又能紧跟省级统筹制度建设，还统一了工伤保险待遇标准。”某工伤科负责人说。

“智能审核”带来的不只是效率提升，更是审核逻辑的变革。

过去，审核是在一堆纸质材料里“大海捞针”；现在，系统把材料“吃透”后，把结论和依据清晰地摆在审核人员面前。对于经办人员而言，重复整理、核对和录入的工作被有效分担；对于参保群众而言，审核依据更清楚、服务响应更及时。如今，每笔医疗费待遇审核都附带风险提示和案例分析，既守住了基金安全底线，又提升了服务温度。

“我们将把试点经验逐步向全省推广，同时探索‘大数据融合、联网结算’等模式，让符合条件的工伤职工少跑腿、少提交材料就能享受待遇。”福建省社保中心相关负责人表示。

从“20天”到“5天”，从“2.5小时”到“30分钟”——这组数字的背后，是一场政务服务从“人力驱动”走向“智能驱动”的深刻变革。而像李大姐这样的参保群众，正是这场变革最直接的受益者。