承诺人（签字）：                            年     月     日

有效身份证件号码：

与参保人关系：□本人/□法定监护人/□法定继承人或指定受益人/□代办人（勾选）

办理业务及承诺信息（勾选并补充完整）：

□城乡居民基本养老保险关系转移接续申请：

参保人员         （填写姓名）户籍关系由                   （填写到县区）转移到                   （填写到县区）

□城乡居民养老保险注销登记：

1.死亡注销登记

                 （填写姓名）为参保人         （填写姓名）的法定继承人或指定继承人，参保人已于    年    月    日死亡

2.丧失国籍注销登记

参保人员         （填写姓名）已于    年    月    日

注销中华人民共和国国籍，□加入              国籍

3.已享受其他基本养老保障待遇注销

参保人员         （填写姓名）已于    年    月起在     （市、县、区）享受□城镇职工基本养老保险待遇  □机关事业单位养老保险待遇  □无力参保县及以上集体所有制企业退休人员老年生活保障金  □未参保高龄职工老年生活保障金  □其他基本养老保障待遇             （请填写）

□受申请人委托代为申请有关业务

承诺内容：

本人已认真阅读《城乡居民养老保险经办业务证明事项告知承诺制告知书》及相关规定，对社会保险公共服务事项证明义务和办理条件已充分知晓。在此本人郑重承诺，已经符合本业务办理条件，填报和提交的所有信息均真实、准确、完整、有效，并授权同意经办机构通过其他部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。同时，知悉本人如作出不实承诺，将被列入社会保险领域严重失信人名单，相关失信信息将在“信用中国”、人社门户网站等媒介公示，并接受由相关部门实施包括限制乘坐飞机、乘坐高等级列车和席次、获得贷款授信，通报批评，公开谴责等在内的跨部门联合惩戒，涉及犯罪的移交司法机关处理。