| 城乡居民基本养老保险参保登记表 | ||||||
| 乡镇（街道）： 村(居)委会: | ||||||
| 业务类型： □参保登记 □变更登记 | ||||||
| *姓 名 | 性 别 | 民 族 | ||||
| 出生日期 | *手机号码/联系电话 | |||||
| *有效身份证件 类型 |
*有效身份证件号码 | |||||
| 以上为参保登记必填项目 | ||||||
| 户籍地址 | 居住地址 | |||||
| 个人缴费档次 | □200元 □300元 □400元 □500元 □600元 □700元 □800元 | |||||
| □1000元 □1500元 □2000元 □2500元 □3000元 □ 元 | ||||||
| 社会保障卡金融服务开户行 | 社会保障卡银行账号 | |||||
| 特殊参保群体 | □低保对象 □特困人员 □重度残疾人 □轻度残疾人 □计生对象 □其他 | |||||
| *变更项目 | □姓名 □民族 □性别 □出生日期 □户籍地址 □居住地址 □联系电话 □有效身份证件信息 □特殊群体身份 □社会保障卡银行账户信息 |
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| 其他参保或变更情况备注（变更身份证信息的，请在本栏填写变更前的姓名及有效身份证件号码） | ||||||
| 申请人声明： 本人已了解填表说明及表格背面的告知内容，承诺符合参保条件，保证以上填写内容真实无误,如不属实，自愿承担相应的法律责任。 申请人（签字）： 申请日期： 年 月 日 |
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| 村（居）委会受理意见： | 乡镇（街道）或县（市、区）经办意见： | |||||
| 受理人： 年 月 日（签章） | 经办人： 年 月 日（签章） | |||||
| 县（市、区）复核意见： | 县（市、区）审批意见： | |||||
| 复核人： 年 月 日（签章） | 审批人： 年 月 日 | |||||
| 填表说明： 1.本表由申请参保的人员填写，确因不具备书写能力无法填报纸质材料或签字签章的，可由他人代为填报，但申请人需在签章姓名处留指纹确认。 2.选择性项目，请在“□”内打“√”。 3.制度实施时年满60周岁的城乡居民填写此表时，“个人缴费档次”栏不填。 4.变更登记时，标注“*”项目为必填项，同时仅需在需要变更的项目填写内容，并根据实际变更内容提供相应材料。个人缴费档次变更请前往税务部门办理。 5.本表格填写后若需修改，应重新填写或在涂改处由参保人员签章并按指纹确认。 |
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